新一代SGLT2抑制剂 聪明降糖 减重护心肾糖尿病是我国沉重的医疗负担,因为糖尿病人数不断飙升,而且患者日趋年轻化和肥胖,所以除了提高醒觉,我们需要提供病人更好的血糖控制,并欢迎更多“聪明”的抗血糖药物以可及性和可负担的姿态登入马来西亚,利惠我国的糖尿病患。现今的抗糖尿病药物不只局限于控制血糖,而有更多附加的功能和好处。钠-葡萄糖协同转运蛋白2(Sodium Glucose Co-Transporters 2,SGLT 2)抑制剂-达格列净、恩格列净等,可借由抑制葡萄糖在肾脏的再吸收而使葡萄糖由尿液排除,除了改善二型糖尿病患的血糖控制,也有减重及护心肾的功能,提供糖尿病患更好的选择。HbA1c降1% 并发症大减“为什么我们如此重视糖尿病?因为我们知道,血糖失去控制的话,就会导向一发不可收拾的并发症,反之,研究显示,降低血糖即可降低长期并发症的风险。例如降低1%糖化血色素(HbA1c)可降低43%截肢或致命性周边血管疾病丶37%微血管疾病如糖尿病视网膜病变和肾病变丶21%糖尿病相关死亡丶14%突发性心脏症及12%的中风风险。及时介入治疗也很重要,因为英国一项调查显示,确诊糖尿病延迟6个月接受治疗者比确诊后迅速接受治疗者有更高的并发症风险。多数降糖药 “降”太多反效果这项临床研究涉及逾11万名HbA1c超过7%及确诊超过1年的二型糖尿病患,他们被分成两组,一组病患迟至6个月后才开始接受治疗,另一组病人确诊1年后很快就接受治疗,两组病人接受追纵5年后,延迟6个月接受治疗者比迅速接受治疗者有20%心血管疾病及26%突发性心脏病风险。大约10至20年前,我们治疗的糖尿病患多数是身材消瘦型,但随着更好的生活水平丶营养摄取,我国的糖尿病患越来越胖。所以,现在的糖尿病患除了要控制血糖和降低其他并发症,还要应付肥胖。其实,二型糖尿病患对药物治疗要求很简单,就是有效丶控制血糖不高不低‘刚刚好’丶每日口服药物。可惜的是,大多数糖尿病药物仍不够‘聪明’,只会降低血糖却不懂得恰到好处,以致很多病人因为血糖过低昏厥而被送院治疗。抑制SGLT2 免90%葡萄糖再吸收人体血液中的葡萄糖通过肾丝球的时候,很大一部分被过滤排出,不过,为了不让人体流失太多葡萄糖,有两种酶,即钠-葡萄糖协同转运蛋白(Sodium Glucose Co-Transporters,SGLT)1和2把尿液中的葡萄糖再吸收回来。90%排出的葡萄糖可被SGLT2再吸收,所以,抑制SGLT2的功能就可以避免90%葡萄糖被人体再吸收,这意味着180克被排出的葡萄糖,经SGLT2被抑制后,将可失去50%葡萄糖或等同约两罐可乐汽水的糖量。在这种情况下,抑制SGLT2不只获得减少葡萄糖或卡路里值的好处,同时也让病人得到减重瘦身的好处,而SGLT2抑制剂是一种蛮聪明的药物。SGLT2抑制剂的好处包括非胰岛素途径控制糖尿病丶减少低血糖风险丶减重丶降低心血管或入院等疾病风险丶保护肾脏等。持续用新药 脂肪减更多我国日前引进全新的SGLT2抑制剂luseogliflozin hydrate,该药长达52周的临床实验指出,无论是与单药治疗或结合6种口服抗糖尿病药物治疗相比,所有治疗都有效降低及维持健康水平的血糖指数,唯luseogliflozin hydrate具备了降低病患身体质量指标(BMI)的额外好处。或许有些人会担心降低BMI会丢失身体所需的肌肉,根据LIGHT研究,接受治疗者的确会流失一些肌肉,但失去更多是脂肪。如果持续治疗流失更多,即三分之二是脂肪而非肌肉。SGLT2抑制剂的‘配合度’相当高,可搭配各种抗糖尿病药物如二甲双胍(metformin)丶acarbose丶塞唑烷二酮类(TZD)等,最常见的结合治疗是SGLT2抑制剂与磺酰脲类(sulphonylureas),而在私人医院最常见的组合则是SGLT2抑制剂与二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂。即使是第三期慢性肾病的病人,也可以通过接受SGLT2抑制剂治疗,达到控制血糖又减少对肾脏负担的疗效。”每6成人1人为糖友“根据2015年国家健康与病发率调查(NHMS 2015),我国每6名18岁以上成人就有1人患上糖尿病,病发人口是350万人或17.5%。根据2017年国际糖尿病联盟报告(IDF 2017),全球每两名糖尿病成年患者有1人不知道自己患病,在马来西亚的情况较严重,每两名糖尿病成年患者少于一人,即180万人或9.2%患者未被确诊。所以,国家的其中一项任务就是要让民众接受筛检,让患者尽早被确诊和治疗,以预防并发症。NHMS 2015也显示,接近80%和25.1%确诊病人分别接受口服药物和胰岛素治疗,这显示接受治疗的人数蛮高。我们都知道,糖尿病患通常有其他的共病如高血压丶心脏病等,这些都与年龄相关,即年纪越大,患上这些疾病的风险就越高。40后患病风险迅速增根据NHMS 2015,糖尿病病发率随着年龄的增长而上升,其中35至39岁是患者的‘转捩点’,也就是说,这个年龄层患者的病发率从12%迅速飙升至40至44岁的17.9%,这反映了大马人活到人生第四个10年的时候,患上糖尿病的风险快速增加。更令人感到担扰的是,糖尿病正在侵害我国年轻的一群。根据调查,18至25岁的糖尿病病发率是6%,也就是说,每20名大马年轻人就是1人患上糖尿病,而这些人都是国家生产力的主要贡献者。虽然NHMS 2019的报告还没有出炉,但是,卫生部已经根据NHMS 2015作预测,并预料2019年的糖尿病病发率是22.1%,即450万人罹患糖尿病。调查显示,我国80%的糖尿病患在政府医院或诊所接受治疗,剩余20%患者有的在私人医院或诊所接受治疗,另有病人选择他们所相信的疗法,而拒绝正规治疗。
医生,我的高压不高,为什么要用降压药?王女士在单位体检发现蛋白尿,到了医院就诊,经肾穿刺诊断为“IgA肾病”,平时化验24小时蛋白尿大概在0.8g左右,挂了一个专家号,专家医生开具了一个叫做“XX沙坦“的药物,王女士回家一查说明书,非常生气,“明明我没有高血压,我是来看尿蛋白的为什么要开降压药!这个医生是不是开错药了!”这可能是很多肾病、蛋白尿病人的困惑,有没有高血压,肾病科医生总会开降压药,也有很多病人在复诊时候会说道,“医生我可听您的话了,一直都有好好吃药,就是夏天了,我家里量血压都是正常的了,就没有吃您开给我的降压药”。今天,就和大家一起来聊聊肾内科病人的降压药问题。1为什么肾病病人哪怕没有高血压,也要使用降压药?市面上的降压药有很多类,而在肾内科中用的非常多的两类降压药,即以xx普利为代表的ACEI和以XX沙坦为代表的ARB,同属于肾素-血管紧张素受体阻断剂,RASI。在肾脏病领域,这两大类药物除了降压外,还有一个更重要的作用——减少尿蛋白,保护肾脏。尿蛋白除了是肾脏病的临床表现外,也是肾功能恶化的危险因素。因此,降低尿蛋白就在一定程度上延缓了肾衰,保护了肾功能!ACEI类和ARB类药物具有很好的降低尿蛋白的作用。因此,对于肾病病人来说,不管有没有高血压,只要血压能耐受,医生都会开具ACEI和ARB。2使用RASI需要注意些什么?首先,RASI毕竟是降压药,在使用过程中,需要注意监测血压,如果血压持续低于90/60mmHg,或呈现出头晕,眼前发黑等情况,需要及时告知医生,及时减药和停药。因为血压过低时,身体各脏器都处于一个低灌注状态,严重者甚至可能出现低血压休克。其次,由于RASI类药物扩张出球小动脉的作用大于入球小动脉,部分患者可能出现血肌酐的轻度升高,如果升高较基础值在30%之内,不需要太过于紧张,只要做好定期监测就行。但如果升高大于30%,或者持续性升高,需要及时告知一声,进行减药或停药处理。第三.RASI类药物具有一定的升高血钾的作用,因此,对于重度肾功能不全未行肾脏替代治疗的患者,需禁用或慎用,在使用这类药物时需要定期复查,避免高钾血症。第四,部分患者可能无法耐受“xx普利”,会出现咳嗽,这时候告知医生,换成“XX沙坦”类的药物,咳嗽症状会改善。第五,妊娠期和哺乳期妇女禁用RASI。小小的一颗降压药,竟然是肾病科减少尿蛋白改善肾功能的神药!在经过医生的沟通后,王女士明白了为什么没有高血压还需要使用降压药,后期治疗中,长期服用该类药物,尿蛋白控制在0.3g以内,保护了肾功能!
2006年,国际肾脏病学会(ISN)与国际肾脏基金联盟(IFKF)联合提议将每年3月的第二个星期四定为“世界肾脏病日”,旨在提高全球各界对于慢性肾脏病及肾脏病预防的意识。2017年3月9日是第12个世界肾脏病日,今年的主题是“肾脏病与肥胖:健康生活方式,维系肾脏健康”。为普及肥胖与肾脏病的相关知识,《自然评述·肾脏病学》(Nature Reviews Nephrology)以问答的形式,特邀5名来自不同国家肾脏病领域的优秀学者撰文阐述肥胖与肾脏疾病,我国代表为国家肾脏病临床研究中心的刘志红院士。问题1:生活方式在多大程度上影响了肾脏?生活方式的改变如何影响肾脏疾病的流行病学?生活方式,包括饮食、运动、吸烟以及饮酒,是慢性非传染性疾病患病率升高的直接影响因素。一些非传染性慢性疾病,如糖尿病、高血压、肥胖和肿瘤,在全球范围内,不仅是全球发病率高,病死率高和死亡率的主要原因,也是导致慢性肾脏病(Chronickidneydisease,CKD)患病率增加的重要原因之一。50%的2型糖尿病患者中约50%伴有CKD,而肥胖患者发生CKD的风险将提高23%。肥胖亦是脂肪肝,肾结石和癌症(包括肾癌)的危险因素。糖尿病和肥胖会进一步影响疾病预后,导致CKD预后不良。(图)在过去30年里,2型糖尿病的患病率不断攀升,同时糖尿病相关的CKD患病率也急剧升高,同时2型糖尿病的患病率也在升高。2016年一项调查显示,目前在中国的住院患者中糖尿病相关的CKD比肾小球肾炎更常见,而肾小球肾炎长期以来曾经是中国终末期肾病(End-stagerenal disease,ESRD)的主要病因。此外,美国的研究系列尸检数据显示,肥胖相关性肾病(Obesity-relatedglomerulopathy,ORG)的发病率从1986-1990年的0.2%逐步升高到1996-2000年的2.0%。另一项研究发现指出体重数(Bodymassindex,BMI)>30kg/m2的患者发生ESRD的风险是正常体重患者的3倍。虽然仅有一小部分CKD患者会进展至ESRD,但肾脏替代治疗(透析或者肾移植)无论是对患者个人还是医疗保健体系均是巨大负担,因此,预防或延缓肾脏病的发生和进展显得尤为重要。2、问题:肥胖和肾脏疾病的发生其间直接致病机制的证据是什么?目前有证据表明肾脏血流动力学和脂肪组织衍生的脂肪因子(Adiposetissue-derivedadipokines)的改变在ORG的发生中具有核心作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(Renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)过度活化导致肾小球高滤过、肾小球滤过率(GlomerularFiltrationRate,GFR)升高及肾小管钠水重吸收增加,从而引起溶质转运至致密斑减少,球管反馈机制失灵活,入球血管扩张,导致肾小球高灌注,高压力和高滤过和高压力。脂肪组织是机体的一个内分泌器官,可分泌多种脂肪因子,包括血管生成素、血管内皮生长因子(Vascularendothelial growthfactor,VEGF)、组织蛋白酶、瘦素、脂联素和抵抗素等,这些都参与细胞肥大、细胞外基质聚集和肾纤维化过程。脂肪细胞和脂肪中浸润的巨噬细胞是血管紧张素的重要来源,循环中血管紧张素原的水平随着BMI的升高而增加。静脉输注血管紧张素II会导致循环中和肾脏中脂肪细胞衍生的血管紧张素原显著升高。此外,肥胖患者肾小球高滤过和肾小管重吸收障碍还与机体胰岛素抵抗状态有关。胰岛素介导的PI3K-Akt-mTOR通路对足细胞肥大和适应性至关重要。脂质代谢异常以及脂质异位聚集也有助于ORG的发展。分子遗传学和表观遗传学以及计算机生物信息学的发展、系统生物学方法学的应用,将为深入研究ORG的发病机制及潜在的分子靶向治疗提供帮助。3、问题:关于肥胖相关伴肾脏病的治疗现状及进展的看法是什么?基于肥胖相关性肾病的致病机制,RAAS阻滞剂及减轻体重(饮食控制或减肥手术)应是延缓ORG疾病进展的两种重要手段。ACEI和ARB可以减少ORG患者蛋白尿、降低ORG患者ESRD的发生率。建议生活方式干预,如包括运动、饮食营养治疗、生活方式行为改变等作为预防和治疗肥胖症的一线方案。美国NIH肥胖教育倡议专家组建议,肥胖者宜采取个性化饮食策略,应减少500-1000千卡/天的热量摄入,每周5天进行45分钟中等强度的有氧运动。饮食控制短期内可能即会使体重减轻,但维持体重则需要持续的生活方式改变,包括长期的饮食控制和规律的运动。提高人们对肥胖导致危害不良影响的认识很重要,但是盲目使用一些“减肥药”一定要需谨慎。有些肥胖者可能会选择危险的方法来减轻体重,从而导致严重后果。有一个惨痛的教训值得我们记取。1993年,比利时报道了一组以快速进展性肾间质纤维化为表现的肾病患者炎,在追溯病因时发现所有的病例均服用过含有相同成份的中药减肥药。进一步分析发现减肥药中含有马兜铃酸,此成份可以导致肾纤维化和ESRD。如前所述,肥胖相关肾病患者常常同时合并高血压,糖尿病和心血管疾病等并发症常与其它一些非传染性疾病并存,评估ORG患者的并发症非常重要。因此,对有并发症的肥胖相关肾病症患者的治疗和管理需要整体评估和综合的治疗方案,包括来自肾脏科医师、内分泌科医师、心内科医师以及营养师的多学科合作等多学科专家的诊治意见。4、问题:肥胖和肾脏病发生之间还有哪些问题没解决仍存在哪些难题?在ORG流行病学研究中,有一些谜题尚未解开。大部分肥胖症患者并不会发展成ORG,其中仅少部分会进展至ESRD。此外,约25%的肥胖症患者的代谢指标均在正常范围,即所谓被认为是“代谢健康者”的。这些现象提示结果暗示着单纯肥胖似增加体重不足以导致肾脏损害。研究结果表明肥胖具有明显的家族聚集性。若亲属中有肥胖症者,即使不居住在一起,不存在相同的运动和饮食模式,其罹患肥胖症的风险也会大大升高。有研究发现基因背景对新证据指出许多不同因素(包括基因)的相互作用,影响着机体在血糖对膳食后的血糖的反应及体重增加中扮演重要的角色,随后对体重减轻产生影响。研究阐明肥胖发生了解潜在的关联基因,影响因素将有助于发现更有效的治疗方法,并帮助识别高危个体以进行早期干预。有研究认为肥胖可能是CKD的保护性因素,不过这一结论仍存在争议。纵向分析表明BMI与显性蛋白尿和ESRD的进展随时间呈U型关系。但横断面研究显示虽然BMI高者出现伴显性蛋白尿的风险升高,而发生而ESRD的风险较低较低。上述这些问题均消瘦本身是肾脏病的危险因素还是疾病进展的标志尚不清楚,有待进一步研究。
根据目前对糖尿病肾病的防治特点,需要进行综合防治策略。针对糖尿病肾病的不同防治阶段开展治疗,第一阶段为糖尿病肾病的预防,对重点人群进行糖尿病筛查,发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者,采取改变生活方式、控制血糖等措施,预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段为糖尿病肾病早期治疗,出现微量白蛋白尿的糖尿病患者,予以相应治疗,减少或延缓显性蛋白尿的发生。第三阶段为预防或延缓CKD的进展,治疗并发症,进入ESRD者可选择肾脏替代治疗。“一体”治疗是指糖尿病肾病的治疗是综合性、一体化的治疗,包括控制血糖、控制血压、纠正脂代谢紊乱,减少尿蛋白,还包括生活方式的干预,治疗CKD的并发症,透析治疗等。1. 生活方式指导生活方式的指导包括合理控制体重、饮食治疗、适量运动、戒烟酒等。近期研究证明控制多种危险因素(降糖、降脂、降压并注意生活干预后)能有效减少糖尿病肾病进展至ESRD的比例,显著提高生存率。糖尿病患者的饮食强调结构合理,其中包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。有分析提示DKD患者低蛋白饮食能减少肾功能减退和/或蛋白尿增加的危险。低蛋白饮食限制在1型糖尿病的证据力度大于2型糖尿病,2型糖尿病患者相关的临床研究较少。高蛋白饮食能增加肾小球高灌注和高滤过,从而增加肾脏损伤,引起尿蛋白排泄增加。因此2007年K/DOQI指南营养建议:CKD1-4期糖尿病患者推荐每日蛋白摄入量为0.8g/kg。如果限制饮食中蛋白质的摄入,为达到充足的热卡则需适当增加碳水化合物和/或脂肪摄入量;增加omega-3和单不饱和脂肪酸对CKD患者可能有益。2. 控制血糖控制血糖是糖尿病患者“一体”化治疗的重中之重,既往较多研究提示控制血糖能够延缓CKD的进展。如糖尿病控制和并发症防治试验(DCCT)及其后续的EDIC研究;英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)及美国退伍军人合作研究(VAC)分别在1型糖尿病和2型糖尿病患者中证实严格控制血糖可减少糖尿病肾病的发生或延缓其进展。但严格控制血糖,将HbA1c控制小于7%的主要危险是发生低血糖,CKD患者特别是CKD4-5期患者发生低血糖的危险性更大。最近的三项临床研究(ADVANCE, ACCORD, VADT)均未发现强化血糖控制能减少复合心血管事件等主要终点事件的发生。相反ACCORD 研究发现强化血糖控制较常规血糖控制增加了患者的全因死亡率,虽然进一步分析发现死亡率的增加与低血糖无关,但这一发现的原因尚不清楚。对于有低血糖风险的CKD4-5期患者,包括使用胰岛素或磺脲类降糖药物者不推荐HbA1C靶目标小于7%。因此糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。根据2012年K/DOQI指南推荐为防治和延缓糖尿病的微血管并发症包括糖尿病肾病的进展,血糖控制靶目标HbA1c为7%左右。对于有低血糖风险的患者,HbA1C靶目标不能低于7%。有发生低血糖风险、预期寿命不长以及有严重并发症的患者建议靶目标血糖HbA1c大于7%。建议CKD3b期及以上的糖尿病患者常规筛查HbA1C,评估长期血糖水平。目前降糖药物包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-4抑制剂、GLP-1类似物及胰岛素,其中大部分在肾脏代谢或排泄。在糖尿病肾病尤其是肾功能不全的患者中使用,这些药物经肾排泄减少或其活性代谢产物的清除减少,可引起低血糖等不良反应,在GFR低于60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。3. 控制血压高血压是DKD患者最常见的并发症之一。高血压的定义通常是指血压大于140/90mmHg,在JNC7中将糖尿病和CKD患者血压大于130/80mmHg定义为高血压。1型糖尿病患者出现高血压提示有发展为DKD的可能,相反2型糖尿病患者发生高血压与DKD并不平行。一系列的前瞻性研究提示血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素,也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在2型糖尿病肾病患者中,血压对肾功能的影响更加突出,收缩压超过140mmHg的患者,其肾功能下降速度为每年13.5%,而收缩压<140mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。UKPDS研究显示,在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制,不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险,还显著减少了微血管病变发生的风险。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用,是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的,被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种,不能耐受时以另一种替代,应用ACEI、ARB过程中,特别是肾功能减退的患者,要注意观察患者血清肌酐,血清钾及血容量的变化。一项“头对头”的小规模研究在2型糖尿病,eGFR>70ml/min/1.73m2的患者发现ACEI与ARB在同等降压效果下两者延缓肾功能进展的程度类似。CSG等研究证实ACEI类对1型糖尿病大量蛋白尿合并高血压患者延缓肾功能进展优于其他降压药物。ARB类药物较其他降压药物对延缓2型糖尿病合并高血压和大量蛋白尿患者肾功能进展更有效。ACEI或ARB降压效果不理想时,可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。现有的临床研究表明1型糖尿病正常血压、正常白蛋白尿的患者使用肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂在临床研究观察的4-5年内并没有预防微量白蛋白尿的产生,也不能延缓肾活检证实的糖尿病肾病病变。2型糖尿病患者的相关研究较少,但结果类似。因此不推荐ACEI及ARB应用于糖尿病肾病的一级预防治疗。一些早期小型临床研究结果表明,ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率,可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低,有效降低了患者舒张压。然而,ONTARGET研究表明ACEI+ARB联合治疗疗效不确定,联合ARB及ACEI后,糖尿病患者血肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异。不推荐联合使用ACEI和ARB。因此参考K/DIGO指南我们推荐CKD1-4期的糖尿病患者使用ACEI或ARB治疗高血压。血压控制目标为130/80mmHg。不推荐血压正常、蛋白尿正常的糖尿病患者使用ACEI或ARB作为DKD的一级预防。推荐血压正常,但有微量白蛋白尿等DKD高危因素的糖尿病患者使用ACEI或ARB治疗。不推荐联合使用RAS系统阻断剂(包括ACEI、ARB、肾素抑制剂等)。4. 纠正脂质代谢紊乱在糖尿病和CKD患者中脂代谢紊乱较为常见,高脂血症不仅直接参与糖尿病胰岛素抵抗和心血管并发症的发生,低密度脂蛋白胆固醇(LDL)还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的低密度脂蛋白受体,导致系膜细胞和足细胞的损伤,加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。糖尿病患者出现肾病综合征和肾功能不全,又会进一步加重高脂血症。因此,积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱,亦对糖尿病肾病具有重要意义。他汀类药物治疗降低低密度脂蛋白(LDL-C)水平能减少CKD患者或患糖尿病的CKD患者动脉粥样硬化事件的风险,但不影响全因死亡率。2012年KDOQI指南推荐糖尿病肾病、CKD患者,包括肾移植患者使用降低LDL-C的药物,如:他汀类或他汀类/依折麦布联合使用,从而减少主要冠状动脉粥样硬化事件的危险性。糖尿病肾病患者血脂干预治疗切入点为血LDL>3.38mmol/L(130mg/dl);治疗靶目标为LDL水平降至2.6mmol/L(100 mg/dL)以下。不推荐糖尿病透析治疗的患者接受他汀类治疗。对于糖尿病维持性透析患者,目前循证医学研究未发现他汀类药物可使患者获益。建议已经在使用他汀的患者可继续使用。
随着我国国民生活水平改善,糖尿病在我国呈“失控增长”态势。目前我国糖尿病患者病人数是1.14亿,较五年前多了2200万糖尿病病人,平均每年增长550万例,每天增长1.5万例,每小时增长600例,每分钟增长10例,这就是中国糖尿病的现状。造成这一现状的主要原因是大众的生活方式密切相关。高盐摄入、肥胖、久坐等均是引起糖尿病发病的重要因素。糖尿病对人体各脏器的影响是全身性的、渐进的,无法逆转的。糖尿病对人体损伤主要集中在大小血管,造成血管增厚至闭塞。肾脏是人体血管最丰富的脏器,糖尿病约40%以上合并有肾脏损害。预防糖尿病及保护肾脏的核心在于科学地管理好自身的生活方式。此篇文章有助于你提高对糖尿病及糖尿病肾脏预防及治疗的认识。糖尿病的发病率逐年增加,大约 40% 的糖尿病患者将会发展为慢性肾脏病(CKD)。糖尿病在发达国家已经成为终末期肾脏病(ESKD)的主要原因。但是目前关于糖尿病 CKD 患者的管理仍存在很多问题,并且无专业指南。2015 年 2 月 KDIGO 组织来自全球的专家制定了糖尿病 CKD 患者的管理指南。本文将主要内容与大家分享。生活方式盐的摄入、肥胖、久坐等与糖尿病肾脏疾病(DKD)的发生率及死亡率相关。限制盐的摄入可以降低血压及尿蛋白,同时可以增加肾素血管紧张素系统抑制剂(RASi)的疗效。目前,DKD 患者最佳的每日盐摄入量仍存在争议。同时,减肥、锻炼、补充单或多不饱和脂肪酸有益于控制血糖、血压及尿蛋白。血糖控制强化血糖控制对于肾脏疾病的预后仍存在争议。降糖药物肾功能稳定者可使用低剂量二甲双胍(≤ 1 g/天)。GLP-1 受体激动剂、DDP-4 抑制剂和 SGLT2 抑制剂都有独立于降糖作用的肾脏保护作用。血糖监测目前糖尿病患者长期血糖监测指标 HbA1c 在 CKD 患者的应用上存在争议。糖化白蛋白、糖胺或者 1,5-脱水葡萄糖醇可能成为替代指标。低血糖低血糖与 CKD 患者死亡率增加相关。双重 RAS 阻断双重 RAS 阻断治疗明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应的发生率。心血管结局DKD 患者心血管疾病(CVD)风险明显增加。血压和血脂异常是 CVD 的主要传统危险因素。KDIGO 最新血压和血脂管理指南:糖尿病和蛋白尿患者(尿白蛋白/肌酸酐比>3 mg/mmol 或>30 mg/g)者给予单剂量 RAS 阻滞剂控制血压至<130/80 mmHg 联合中剂量他汀类药物治疗。容量控制胰岛素、RASi、SGLT2 共转蛋白活性增加及 GFR 下降是导致患者水钠潴留的主要因素。然而,容量超负荷对于 CVD 的发生率和死亡率的影响尚不清楚。血脂控制降脂药物可以安全降低 CKD 患者 CVD 事件。指南推荐:中剂量他汀类药物,无需调整剂量。靶向作用于脂蛋白异常,低高密度脂蛋白胆固醇和高甘油三酯的治疗方法还需进一步研究。抗血小板/血栓治疗DKD 患者或 CKD 患者使用抗血小板和抗血栓药物预防 CVD 方面尚未得到充分研究。鉴于使用抗血小板/抗血栓药物具有一定的风险,因此,明确何时应用该类药物,哪些患者应使用该类药物至关重要。房颤是 CKD 和透析患者的常见疾病,但使用华法林治疗可能会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。安全性糖尿病 CKD 患者,药物不良反应风险增加,因此,服用降糖药控制血糖时应注重药物安全性。
随着冬日的到来,草木凋零,万物蛰伏。由于气候的寒冷,人体代谢率增加,需要足够的食物来保证能量的供给,维持正常体温,抵御严寒。俗话说:“今年冬令进补,明年三春打虎”,众多的痛风病友一定也很关心,如何正确地饮食,既可以在冬季进补养生,又能避免尿酸升高、痛风发作。在这里,我有几点建议送给大家:1均衡营养 比例合适碳水化合物冬季人们会通过补充高热量的食物来补充能量,而碳水化合物供能应占总能量的55%—65%,像谷薯类及其制品含嘌呤的量较低,主要包括大米、糯米、米粉、小米、薏米; 小麦及面粉、馒头、面条和面包、大麦、荞麦、高粱; 马铃薯、山芋、红薯等,所以痛风患者可以适当多食用一些这类主食。蛋白质另外,痛风患者的膳食结构中,蛋白质的供给量不宜过多,蛋白质供能以占总能量 10%—15% 为佳,尤其应避免嘌呤较高的食物。所以为了补充蛋白质,可以适当饮用牛奶、酸奶,吃一些鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等蛋类,胆固醇高的患者,要注意限制食用蛋黄。脂肪及维生素、矿物质脂肪在膳食中的供能不应超过总能量的 25%,尤其应该限制饱和脂肪酸的供给量,因此做菜需要少放些油,少吃动物脂肪,有条件可以食用橄榄油。维生素、矿物质及膳食纤维的摄取也非常必要,大部分蔬菜、水果均属低嘌呤食物,不妨可以多吃些时令水果。最后需要强调的是,肥胖的患者仍然需要合理控制饮食摄入量,可按每 kg 体重20—25kcal 来计算。2绝对禁忌 不可大意火锅完全不能碰?冬季是吃火锅的季节,也是痛风高发的季节。是否痛风患者就完全不能碰呢?非也。火锅可以吃,但要科学的吃。首先,火锅汤虽然鲜美,但坚决不能喝,里面溶解了大量的嘌呤。同理,肉汤、鸡汤、鱼汤也尽量不喝或少喝。其次,辣椒、胡椒、芥末等刺激性食物,容易导致神经系统兴奋,诱发痛风发作,所以在调制酱料时也尽量注意避免。最后,涮火锅的涮菜中,痛风病人要远离这些美味但嘌呤含量较高的动物内脏类,比如鹅肠、牛肚、黄喉等,水产类如带鱼、扇贝、鲇鱼、牡蛎、沙丁鱼、凤尾鱼、鲢鱼等也要尽量少吃。此外,由于很多甜食中富含嘌呤含量较高的酵母粉,所以喜爱饭后小甜点的患友们最好还是忍痛割爱哦。这种酒痛风患者可以喝?需要再三强调的是,冬季饮酒虽能活血暖身,但大量研究已经证实,酒中的酒精含量与血液中的尿酸含量呈直线相关关系。此外,酒精引发的痛风风险因含酒精饮料的种类不同而异。在各种含酒精饮品中,啤酒引起的痛风危险性最大,因为人体对啤酒中所含的鸟嘌呤核苷酸的吸收率极高,在人体内代谢后生成尿酸,导致血尿酸水平增高。而饮用适量的葡萄酒并不会使痛风发作的危险性增加,这主要是因为饮品中非酒精成分,比如葡萄酒中的天然植物化学成分花青素、类黄酮等对尿酸代谢发挥积极作用,葡萄酒中的保护性因素可以减轻甚至抵消酒精导致痛风的风险。因此,痛风患者应禁止饮用白酒和啤酒,适量饮用红酒可减轻痛风发作。3适量食用 美味健康禽类比畜类好一些食物中有很大一部分属于中等嘌呤食物(每100g 食物含嘌呤量为 50-100mg),主要有粗粮、豆类及豆制品、肉类、菌类,这些食物少量吃一些问题不大,但如果过多食用,则会导致嘌呤积聚过多,使尿酸大幅度升高。比如猪牛羊肉等,多吃会导致痛风的发病风险增加,此外它们含有的饱和脂肪酸和胆固醇也较高,可以增加心血管疾病的风险。因此可以适当吃些家禽类的肉,作为动物蛋白的主要来源。豆制品可以吃以往豆制品也一直被认为含有高嘌呤,因而出现在高尿酸患者的禁食名单中。但一项日本的研究表明,豆腐等豆制品对血尿酸水平的影响并不大,可能是大豆中所含的嘌呤大部分在加工过程中被除去了。另外,另一项大型研究表明,大豆的摄入与血尿酸水平升高的关系也不大。豆类及豆制品含有丰富的蛋白质,可弥补限制红肉摄入带来的蛋白质摄入减少,还可降低冠心病的发病风险。所以适量吃一些豆制品对痛风患者是有益的。同样的,食用粗粮、菌类等都有助于冬季养生,但也都需要注意适量。少量多次饮水,每日饮水量2000ml以上在科学饮食的同时,患友们应保证每日摄入充足的水分,足量的水分可以使血容量增高从而稀释血液,阻碍尿酸结晶,促使尿酸溶解,有利于尿酸从肾脏的排泄。每日饮水量应多于2000mL,除了饮水量的保证之外,饮水方式也同样重要,应坚持少量多次饮用。痛风伴肾结石患者每日饮水应达到3000mL以上。另外,痛风患者夜间也应补充水分,以防夜尿浓缩。
2017欧洲专家工作组:透析患者高血压的诊治2017 年欧洲肾脏病协会(ERA)、欧洲透析移植协会(EDTA)和欧洲高血压协会(ESH)的专家工作组共同撰写了这篇文章,总结了透析患者高血压的诊断、流行病学、发病机制和治疗,并指明了未来的研究方向。我和大家一起分享这篇文章的主要内容。透析患者高血压的诊断2004 年美国肾脏病基金会-改善肾脏病预后和质量专家组(NKF-KDOQI)指南曾提出透析患者的高血压诊断标准为:透析前血压超过 140/90 mmhg 或透析后血压超过 130/80 mmHg。但本文中工作组专家认为这个标准不合理。首先,围透析期血压不能准确地反映患者的实际血压情况,有很多因素会引起血压波动,诸如白大衣效应;患者透析穿刺时紧张、害怕;患者急于开始透析或急于离开透析室而没有充分休息后再测量;两上肢曾多次内瘘手术等等。此外,有研究发现围透析期血压值与透析间期的血压值差异很大,且与预后的关系不明确。所以,工作组专家认为应使用更准确的测量方式来代替 KDOQI 的诊断标准。比如家庭测量血压、动态监测血压、非透析日医院测量血压。具体阈值及测量方法见表 1。表 1 透析患者高血压的诊断标准 测量方法:安静环境、坐位、背部及手臂放松、休息 5 分钟、间隔 2 分钟测量 2~3 次。由于诊断标准不一致,流行病学数据也有很大差别。从多个大规模的研究结果看,血液透析患者高血压的发生率波动在 71.9%~ 87.7%,药物治疗率在 81.5%~93.2%,血压控制率在 30.3%~71.1%。腹膜透析患者高血压的发生率在 69%~88%。血液透析患者的全因死亡和心血管事件死亡与围透析期血压的关系尚不明确(可能无关或呈 U 型关系),而与透析间期的血压关系密切。透析间期高血压增加血液透析患者的全因死亡和心血管事件死亡风险。透析患者高血压的病理生理表 2 透析患者高血压的主要发病机制 透析患者高血压的非药物治疗 非药物治疗主要针对透析患者的水钠潴留问题,是透析患者高血压的基础治疗,具体见表 3。表 3 非药物治疗方案透析患者高血压的药物治疗 常用药物治疗包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、盐皮质激素受体拮抗剂。它们对血透患者临床预后的影响见表 4。表 4 常用降压药物对血透患者临床预后的影响研究 透析患者高血压的未来发展表 5 透析患者高血压的未来研究方向总之,透析患者的高血压在诊断、流行病学、发病机制、预后、治疗等方面都与普通人群高血压有不同之处,需要根据患者的情况进行个体化的治疗。
一般人一提到尿毒症,总觉得是很可怕的字眼,谁要得了尿毒症,感觉天都塌下来了,好象死路一条了。其实,尿毒症并不是你想象的那样可怕。今天就带大家认识一下什么叫尿毒症。什么叫尿毒症?尿毒症顾名思义就是本来由尿中排泄的毒素,不能排泄了,在身体内堆积,导致全身出现的中毒症状。我们每天摄入食物,水及空气,在体内代谢后产生的垃圾,一个重要途径就是经肾脏以尿的形式排出。肾脏出现损害,功能基本丧失,无法通过尿来排出体内垃圾就是尿毒症。用来反映垃圾堆积程度及肾功能的指标就是血清尿素及肌酐,特别是肌酐水平与肾脏功能有很好的相关性。由于肾脏具有强大的贮备功能,只有当功能丧失超过50%,血清肌酐才可能出现明显升高,因此血清肌酐正常并不代表肾功能正常,平常需要动态比较肌酐数值的变化才能反映肾脏功能变化。肾脏功能丧失超过80%以上,血清肌酐等尿毒症指标超出正常5-10倍以上,代表体内垃圾堆积严重,机体开始出现一些异常表现,被称之为尿毒症。尿毒症不是一个独立的病,而是各种肾脏病进展到晚期共有的临床综合征,是慢性肾脏病的终末阶段。尿毒症有哪些表现?尿毒症就相当于我们身体的组织细胞被垃圾包围及毒害,产生全身性异常反应。除了血清学指标的异常外,最常出现症状的为消化系统,恶心,呕吐,纳差,口气异味等,还有皮肤搔痒明显。血液系统表现亦较突出,贫血,面色萎黄,乏力委靡,凝血功能异常可表现为鼻出血,身上瘀斑。神经系统症状包括四肢抽筋,睡眠障碍,严重者出现意识障碍。心血管表现除血压高难以控制外,还可能出现胸闷气喘,爬楼或步行困难,夜间不能平卧等心功能不全表现。尿毒症的这些表现通常都是非特异性的,且个体之间差异性非常大,这是因为每个人及机体不同器官对尿毒症的反应及耐受性有差异。因此有人毒素水平并不太高,但症状明显,而有人毒素水平很高但症状不明显。在这里,需澄清一个普通人存在的误区,即很多病人会问为什么我的尿还很多,又不浮肿,怎么说我是尿毒症呢?实际肾脏有两大主要排泄功能,一个是上文所述排毒素功能,另一个是排水功能,前者需要肾脏保持正常功能的20%以上才能保证生命所需,而后者只需肾脏还有1-2%功能即可能保证将每日摄入水分排出,并不出现浮肿。肾脏这两个功能的变化并不平行,有的时候肾脏排泄毒素功能尚正常但出现排水障碍,患者出现明显浮肿,如肾病综合征时。得了尿毒症怎么办?尿毒症并不是绝症,不是不治之症,应该说随着医学发展、社会保障的完善,只要及时治疗,多数尿毒症患者并无性命之忧。尿毒症就是肾脏不工作了,它的治疗就如同一个没腿的人需要一个拐扙才能走路一样,透析就是这样一个拐杖,用它来替代肾脏的部分功能,清除部分毒素,让身体能继续正常运转。透析就是利用机器(血液透析)或腹膜(腹膜透析)帮助来清除血液中尿毒症毒素,它是一种终生维持性治疗。当然,除了透析外,我们还可移植一个别人的好肾脏过来,这就是肾移植。什么时候开始透析好?开始透析的时机主要取决于两个方面,一是血清指标,即毒素水平,另一方面取决于身体对它的反应,即临床表现及症状。后者除了病人的主观感觉外,还包括一些血清学指标及辅助检查结果,如贫血程度,钙磷代谢紊乱程度,酸中毒及高钾血症表现,心脏损害表现等。一些患者虽然毒素水平很高,但如果临床表现及症状不明显,可暂缓透析,继续保守治疗,当然这时需要更密切随访,避免出现危险;而一些患者则相反,毒素水平尚未高至严重程度,但临床症状及表现明显,则可能需及时透析。需要说明的是,目前医学还没有任何药物能治疗尿毒症,已萎缩并丧失功能的肾脏永远不可能再恢复功能,因此得了尿毒症不能抱着不切实际的幻想,指望药物治疗能摆脱透析。不及时透析,将会增加风险、增加病人本身的痛苦及治疗难度。尿毒症透析后要注意些什么?首要的是要好好透析,保证毒素清除充分。此外,控制好血压,纠正相应出现的情况如贫血,钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能进等。其次也很重要的是饮食控制:一是盐和水摄入限制,要尽可能减少水的摄入,二是对高钾及高磷食物摄入限制,三是保证足够优质蛋白摄入。
慢性肾脏病(CKD)已经成为全球的公共卫生问题,中国成年人中的11%左右为CKD患者,其中约半数是女性患者,由此推算约3%育龄期女性合并CKD。CKD并非是妊娠禁忌证,但是妊娠高危人群。目前认为CKD孕妇和胎儿预后不良的三大危险因素包括高血压、肾功能不全及蛋白尿。高血压高血压是妊娠的常见的内科疾病,每10个妊娠者就有1人高血压,是严重影响母婴健康,是孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因之一。妊娠高血压包括妊娠期高血压(妊娠期出现,产后12周内恢复正常)、先兆子痫(妊娠20周后出现高血压,且尿蛋白≥300MG/24小时)、子痫(先兆子痫孕产妇抽搐,且不能用其他原因解释)、慢性高血压并发先兆子痫(原有高血压女性在孕20周前无蛋白尿,孕20周后出现尿蛋白≥300MG/24H;或孕20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高)以及妊娠合并慢性高血压病(妊娠前或孕20周前发现血压升高,但妊娠期无明显加重)。15-30%慢性高血压病人可以并发先兆子痫,为非高血压的5倍。妊娠高血压分为轻度高血压(140-159/90-109MMHG)和重度高血压(160/110MMHG或以上)。重度高血压是抗高血压治疗的指征,治疗的靶目标值要高于常规标准。高血压治疗的目的是将母亲的心脏及脑血管的风险降到最低,防止发生先兆子痫。血压若不易控制,或需要多种降压药物才可控制时,先兆子痫的发生率明显增加,因此高血压难以控制患者一般不建议妊娠。肾功能合并肾功能不全CKD患者晚期妊娠先兆子痫、妊娠高血压的发生率及蛋白尿常会明显增加,其妊娠结果与基础血压、基础肾功能有关。血压正常的肾功能轻度受损且稳定者,胎儿存活率高,妊娠后果比较满意,但1/3或以上患者在妊娠中期以后发生肾功能恶化、明显高血压,其中10%在产后不能恢复到妊娠前水平。如妊娠前重度肾损害,母亲的合并症显著增加,成功妊娠率很低。蛋白尿高血压、肾功能及蛋白尿三个因素中,蛋白尿对成功妊娠的影响最小。但当蛋白尿与肾功能不全同时出现时,则蛋白尿的出现显著增加了妊娠的危险,预示产后肾功能减退加速,胎儿存活率也明显下降。总之,CKD患者妊娠时合并高血压和肾功能不全会增加先兆子痫、早产、生长停滞的风险,中重度肾功能不全患者,肾功能恶化的速度加快,胎儿合并症增加,成功妊娠率低,相比较而言蛋白尿对妊娠的后果影响比较小。
在一项纳入中年和老年2型糖尿病患者的研究中发现,每天摄入至少500mg长链ω-3多不饱和脂肪酸与降低可致视力损失的糖尿病视网膜病变的风险之间存在明显相关性。而长链ω-3多不饱和脂肪酸可在富含油脂的鱼类中获得。这一研究结果发表在《JAMA Ophthalmology》上。伴随着2型糖尿病患病率以及人类预期寿命的增加,老年糖尿病患者因糖尿病而致残的风险也增加。糖尿病视网膜病变(DR)是一种严重可致视力损害的疾病。DR可导致严重社会和经济负担,已经成为一项重大的公共健康问题。研究发现,视网膜中富含长链ω-3多不饱和脂肪酸,实验模式也支持长链ω-3多不饱和脂肪酸具有保护视网膜免受高血糖损害的作用,但是一直缺乏临床研究数据。这项研究由来自巴塞罗那的AleixSala-Vila教授和他的同事共同完成,这项关于验证地中海饮食具有预防作用的临床试验,对比了特级初榨橄榄(或坚果)油和通过控制饮食进行初级心血管疾病的预防的作用。这项研究由西班牙初级卫生保健中心管理,时间是从2003年-2009年,共纳入3,614例年龄在55岁-80岁2型糖尿病患者。最终选取了3,482例患者的全部有效信息(男性占48%;平均年龄67岁)。研究方法采用饮食规定的用于初级预防心血管疾病服用长链ω-3多不饱和脂肪酸的剂量:每天至少500mg,之后通过摄入食物频率的调查问卷进行评估。在这些参与者中,75%(2,611例)的参与者服用了长链ω-3多不饱和脂肪酸的最大推荐剂量。这些研究中位随访时间为6年,参与者中有69人被诊断为DR。在调整年龄、性别、干预组、生活方式以及临床变量等因素后,服用长链ω-3多不饱和脂肪酸基线推荐量以上(≥500mg/d)的参与者较服用剂量少于推荐剂量(<500mg/d),在可致视力损伤的DR发生风险降低48%。该研究的作者称,这项研究的结果与DR的发病机制及实验模型的数据是一致的,而且结论也支持长链ω-3多不饱和脂肪酸是一种健康脂肪的观念。